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Gesundheitsfragebogen

Sehr geehrte Patient:Innen! 
Wir möchten uns auf Ihren Besuch in unserer Praxis vorbereiten, damit wir Sie und Ihre Gesundheit bestmöglich unterstützen können. Wir bitten Sie deshalb, den Gesundheitsfragebogen auszufüllen und uns diesen frühzeitig zu übersenden. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!  

Anmerkung: mit (*) gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder und müssen vor Absenden des Gesundheitsfragebogens ausgefüllt werden.

Die Nutzung des Gesundheitsfragebogens und sämtliche Angaben darin sind freiwillig. Sie können diese Angaben auch erst vor Ort im Rahmen eines Beratungsgespräches mit uns machen. Die Nutzung des Gesundheitsfragebogens erspart uns und Ihnen jedoch Aufwand, weil wir uns anhand Ihrer Angaben darin bereits vorab und sehr gezielt auf das erste Beratungsgespräch vorbereiten können. Zudem können Sie die Fragen bequem von zu Hause aus, wo Ihnen alle erforderlichen medizinischen Unterlagen (z.B. zu Vorbehandlungen, Diagnosen etc.) vorliegen, besser und in Ruhe beantworten.

 

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Dauermedikation: Notieren Sie nun bitte noch alle (!) Medikamente/Blutverdünner und Nahrungsergänzungsmittel, die Sie aktuell einnehmen inklusive verhütender Maßnahmen, Sprays und Bedarfsmedikamente (Schmerz-, Allergie- und Schlaftabletten etc.). 
Zur Medikation: Wenn auf der Packung der Präparate eine Mengenangabe ersichtlich ist, bitte aufführen: z. B. Ramipril 5 mg oder L-Thyroxin 7

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Welche aktuellen Beschwerden führen Sie zu uns? Bitte legen Sie bei Vorhandensein von mehreren Symptomen eine Reihenfolge fest. Beginnen Sie mit den Beschwerden, die Sie derzeit am meisten in Ihrem Alltag einschränken. 

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Leiden Sie an folgenden Vorerkrankungen? Wann sind die Erkrankungen aufgetreten? 

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Wie wurden Sie geboren?

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Beziehungssituation: ich bin 

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Gab es bei durchgeführten Laboruntersuchungen Auffälligkeiten?

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Auffälligkeiten traten bei folgenden Werten Auf:

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Erkrankungen in der Familie 

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Zahnstatus

Gibt es Besonderheiten beim Zahnstatus (lockere Zähne, Prothese, Parodontitis, chron.
Entzündungen, etc.)

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Tragen Sie aktuell noch Amalgamfüllungen?

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Hatten Sie früher Amalgamfüllungen, die inzwischen entfernt wurden?  

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Haben Sie Implantate? 

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Haben Sie Überkronte Zähne?  

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Haben Sie wurzelgefüllte/ tote Zähne?  

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Symptomfragebogen (Leiden oder litten Sie an folgenden Symptomen?): 

Auswurf
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Husten
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Schleimgefühl im Hals oder Rachen
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Luftnot in körperlicher Ruhe
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Engegefühl/Beklemmung der Brust
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Einschlafstörung
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Durchschlafstörung
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Schnarchen
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Nächtliche Atemauffälligkeiten/ -pausen
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Nächtliches Wasserlassen
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Nächtliches Zähneknirschen
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Morgendliche Unausgeschlafenheit
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Müdigkeit am Tage
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Rasche Erschöpfung bei Anstrengung
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Konzentrationsstörung
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Gedächtnisstörung
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Schwindel
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Heißhungerattacken
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Appetitlosigkeit
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Mundgeruch
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Geschmacksmissempfindungen (bitter, metallisch)
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Rückenschmerzen: Halswirbelsäule
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Rückenschmerzen: Lendenwirbelsäule
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Hüftprobleme/ -schmerzen
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Knieprobleme/ -schmerzen
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Sonstige Gelenkbeschwerden
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Muskel- oder Wadenkrämpfe
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Muskelschwäche
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Antriebslosigkeit/ Lustlosigkeit
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Traurigkeit/ Depressivität
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Ängste
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Vermehrtes Schwitzen tagsüber
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Vermehrtes Schwitzen nächtlich
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Kopfschmerzen
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Haarausfall
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Hautprobleme (Jucken, Rötung, Akne…)
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Gehäuftes Wasserlassen
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Augentrockenheit
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Mundtrockenheit
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Wassereinlagerungen (Hände? Füße?)
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Luftnot bei Anstrengung
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Verstopfte Nase/ Naselaufen/ Niessen
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Bitte schätzen Sie Ihre durchschnittliche Infektanfälligkeit der letzten 5 Jahre ein?  

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Verdauung/Darmgesundheit

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Stuhlkonsistenz
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Haben Sie Blutbeimengungen im Urin oder Stuhl bemerkt?
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Stuhlfarbe
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Wie oft leiden Sie an:

Blähungen
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Bauchschmerzen/-krämpfe
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Völlegefühle
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Übelkeit
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Erbrechen
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Sodbrennen
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Saures Aufstoßen
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Vermehrtes Aufstoßen (nicht sauer)
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Wie hat sich ihr Körpergewicht in den letzten 10 Jahren verändert? 

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Leben Sie in der Nähe von Industrieanlagen / Hochspannungsleitungen / Kraftwerken o.ä.?

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Aktivitätsanamnese: 
Können Sie ohne Hilfe … (falls zutreffend bitte ankreuzen)?

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Treiben Sie regelmäßig Sport bzw. bewegen Sie sich regelmäßig an der frischen Luft?
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Wie oft nehmen Sie sich Zeit für die körperliche Bewegung?
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Wie lange nehmen Sie sich pro Einheit Zeit für die körperliche Bewegung?
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Wie oft essen Sie durchschnittlich folgende Nahrungsmittel? 

Milch
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Quark
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Joghurt
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Käse
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Eier
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Brot/ Brötchen
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Müsli
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Nudeln
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Kuchen
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Süßigkeiten
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Fleisch
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Fisch
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Wurst
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Gemüse
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Obst
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Beerenobst
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Wie viel Liter trinken Sie durchschnittlich pro Tag (alle Getränke zusammengerechnet)?
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Was trinken Sie bevorzugt? 

Kaffee
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Tee
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Wasser mit / Ohne Kohlensäure
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Fruchtsäfte
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Cola
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Süßgetränke
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Bier (Gläser)
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Wein (Gläser)
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Sehr geehrte Damen und Herren,
wir nehmen den Schutz Ihrer Daten sehr ernst und halten uns strikt an die Vorgaben der Europäischen Datenschutzverordnung und das nationale Datenschutz- und Umsetzungsgesetz. Um Ihnen eine optimale Behandlung zu gewährleisten, benötigen wir von Ihnen einige persönliche Daten. Diese Daten werden ausschließlich für interne Zwecke benutzt und werden nicht an Dritte weitergegeben. Diese Einwilligung kann jederzeit per Mail, Fax oder postalisch an unsere Praxis-Kontaktdaten oder persönlich widerrufen werden.

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Adresse

Privatpraxis für Integrative Medizin

Dr. med. J. Thalwitzer und Dr. med. I. Liebster

Hohe Strasse 8

09112 Chemnitz

Termine

nach Vereinbarung

Tel: 03 71 / 66629596

E-Mail: info@mito-med.de

Abrechung

Wir erstellen eine Abrechnung in Anlehnung an das Hufeland-Verzeichnis laut den Vorgaben der GOÄ